GES en Atencion Primaria: Patologias, garantias y canastas
Las Garantias Explicitas en Salud y la APS
Las Garantias Explicitas en Salud (GES), anteriormente conocidas como AUGE, son un conjunto de beneficios garantizados por ley para un listado de patologias priorizadas. Actualmente incluyen 87 problemas de salud con garantias de acceso, oportunidad, proteccion financiera y calidad. La APS es el nivel donde se diagnostica, maneja y controla la mayoria de estas patologias, particularmente las cronicas no transmisibles.
Las cuatro garantias del GES son: Garantia de Acceso (derecho a recibir las prestaciones de salud definidas), Garantia de Oportunidad (plazos maximos para atencion), Garantia de Proteccion Financiera (copago maximo definido, gratuidad para FONASA A y B) y Garantia de Calidad (prestadores registrados y acreditados). Es fundamental que el medico de APS conozca los plazos de oportunidad para las derivaciones, ya que su incumplimiento genera sanciones legales.
La notificacion GES es responsabilidad del profesional que sospecha o diagnostica la patologia. En APS, esto ocurre frecuentemente en el contexto del EMPA (deteccion de HTA, DM2), controles de salud (depresion, epilepsia) o consultas de morbilidad (IRA, neumonias). La notificacion activa la garantia de oportunidad y el paciente debe ser informado de sus derechos.
Patologias GES de mayor relevancia en APS
Las siguientes patologias GES son manejadas predominantemente en el nivel primario y son de alta probabilidad de ser evaluadas en el EUNACOM:
| Patologia GES | Garantia de oportunidad | Manejo en APS |
|---|---|---|
| Hipertension arterial | Confirmacion diagnostica dentro de 45 dias | Diagnostico, tratamiento y seguimiento completo en PSCV |
| Diabetes mellitus tipo 2 | Confirmacion diagnostica dentro de 45 dias | Manejo integral en PSCV. Derivacion a especialidad si falla a 2 farmacos orales |
| Depresion (15 anos y mas) | Inicio de tratamiento dentro de 30 dias | Depresion leve y moderada se maneja completamente en APS. ISRS + psicoterapia |
| IRA baja en menores de 5 anos | Atencion dentro de 24 horas | Sala IRA/ERA del CESFAM. Kinesioterapia respiratoria |
| Asma bronquial en menores de 15 anos | Confirmacion dentro de 20 dias | Manejo con corticoides inhalados. Sala IRA para kinesioterapia |
| Epilepsia | Evaluacion por neurologo dentro de 20 dias habiles | Sospecha en APS, derivacion a neurologia. Control farmacologico en APS tras estabilizacion |
| Hipotiroidismo | Confirmacion dentro de 30 dias | Diagnostico con TSH, tratamiento con levotiroxina y seguimiento en APS |
| Enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) | Confirmacion con espirometria dentro de 30 dias | Sala ERA del CESFAM. Manejo con broncodilatadores y rehabilitacion |
HTA y DM2: las patologias cronicas mas frecuentes en APS
Hipertension arterial en APS
La hipertension arterial es la patologia cronica mas prevalente en Chile, afectando al 27% de la poblacion adulta. En APS, el diagnostico se confirma con al menos dos tomas de PA elevada (mayor o igual a 140/90 mmHg) en dias diferentes, o mediante MAPA/AMPA. La guia GES establece que el tratamiento debe iniciarse con cambios en estilo de vida y farmacoterapia segun riesgo cardiovascular global.
Los farmacos de primera linea segun la guia MINSAL son: IECA (enalapril) o ARA-II (losartan) como primera opcion, especialmente en diabeticos y pacientes con proteinuria. Diureticos tiazidicos (hidroclorotiazida) como alternativa o en combinacion. Calcioantagonistas (amlodipino) como tercera opcion. La meta de PA es menor a 140/90 en la poblacion general y menor a 130/80 en diabeticos y pacientes con enfermedad renal cronica.
Diabetes mellitus tipo 2 en APS
La DM2 afecta al 12.3% de la poblacion adulta en Chile. El diagnostico se realiza con glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL en dos oportunidades, glicemia casual mayor o igual a 200 mg/dL con sintomas, o PTGO con glicemia a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dL. La HbA1c mayor o igual a 6.5% tambien es criterio diagnostico.
El manejo en APS comienza con cambios en estilo de vida (dieta, ejercicio, baja de peso) y metformina como farmaco de primera linea. Si no se alcanza la meta de HbA1c <7% en 3 meses, se agrega un segundo farmaco oral (sulfonilurea, inhibidor DPP-4 o inhibidor SGLT-2 segun disponibilidad). La derivacion a endocrinologia se realiza cuando hay falla a dos farmacos orales en dosis maximas, necesidad de insulinizacion, o complicaciones microvasculares avanzadas.
Pearl EUNACOM:
En APS, el control de HbA1c es el estandar para evaluar compensacion metabolica en DM2. Se solicita cada 3 meses en pacientes no compensados y cada 6 meses en compensados. La meta general es HbA1c <7%, pero puede ser mas laxa (<8%) en adultos mayores fragiles con riesgo de hipoglicemia. Metformina se mantiene siempre, salvo contraindicacion (TFG <30 ml/min).
GES de Salud Mental en APS
La salud mental es un componente cada vez mas importante de la APS. Las principales patologias GES de salud mental manejadas en el nivel primario son:
Depresion en personas de 15 anos y mas
La depresion es la patologia de salud mental mas frecuente en APS. La guia GES establece que la depresion leve y moderada se diagnostica y trata completamente en APS. El tamizaje se realiza con PHQ-2 (dos preguntas iniciales) y si es positivo, se confirma con PHQ-9 o entrevista clinica. El tratamiento incluye farmacoterapia con ISRS (sertralina 50-200 mg/dia o fluoxetina 20-80 mg/dia) y psicoterapia breve (cognitivo-conductual o interpersonal). El seguimiento es cada 2 semanas el primer mes y luego mensual. La derivacion a psiquiatria se reserva para depresion severa, riesgo suicida alto, psicosis concomitante o falla a tratamiento en APS.
Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas
El tamizaje de consumo de alcohol se realiza con el cuestionario AUDIT en el EMPA. Un puntaje de 8-15 indica consumo de riesgo (intervencion breve en APS), 16-19 indica consumo perjudicial (intervencion breve mas seguimiento) y 20 o mas sugiere dependencia (derivacion a programa especializado). La intervencion breve motivacional es una herramienta validada y efectiva que se realiza en la consulta de APS.
Trastornos mentales en ninos y adolescentes
Los trastornos hiperciineticos (TDAH) y la depresion en menores de 15 anos tambien son GES. El diagnostico inicial se realiza en APS y la confirmacion y tratamiento farmacologico requiere evaluacion por especialista (psiquiatra infantojuvenil o neurologo infantil). El seguimiento puede compartirse entre APS y nivel secundario.
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Sala IRA y Sala ERA en el CESFAM
Las Salas IRA (Infecciones Respiratorias Agudas) y ERA (Enfermedades Respiratorias del Adulto) son espacios especializados dentro del CESFAM para el manejo de patologias respiratorias, tanto agudas como cronicas. Son un componente clave de la resolutividad de la APS y reducen las hospitalizaciones evitables.
Sala IRA
Atiende a menores de 5 anos con infecciones respiratorias agudas bajas (bronquitis obstructiva, neumonia comunitaria no complicada, sindrome bronquial obstructivo recurrente) y asma. La kinesiologia respiratoria es el pilar terapeutico para el manejo del SBO. El kinesiologo realiza tecnicas de permeabilizacion bronquial, evaluacion con score de Tal modificado y educacion a los padres sobre signos de alarma. La derivacion a urgencia se indica si hay score de Tal mayor o igual a 9, cianosis, o compromiso hemodinamico.
Sala ERA
Atiende a adultos con EPOC, asma del adulto y otras enfermedades respiratorias cronicas. Incluye espirometria para diagnostico, educacion en uso de inhaladores, rehabilitacion pulmonar y control de exacerbaciones. La espirometria es el examen clave para diagnostico de EPOC: patron obstructivo con VEF1/CVF <0.70 post-broncodilatador confirma el diagnostico. La clasificacion GOLD determina la severidad y guia el tratamiento.
Pearl EUNACOM:
El Score de Tal modificado evalua frecuencia respiratoria, sibilancias, cianosis y retracciones en lactantes con SBO. Un puntaje de 0-5 es leve (manejo ambulatorio), 6-8 es moderado (kinesioterapia y observacion) y 9-12 es severo (derivacion a urgencia). Es una herramienta de uso cotidiano en la Sala IRA del CESFAM.
Preguntas de practica: GES en APS
Segun las garantias GES, que patologias deben ser notificadas e ingresadas al GES en este paciente?
Cual es el manejo mas apropiado en atencion primaria?